Aquest mes de juny serà aprovat a Catalunya i al conjunt de l’Estat una combinació de tres fàrmacs antiretrovirals en una sola píndola. No serà el remei definitiu però si un nou pas endavant en la guerra contra una malaltia que ha fet història.
Fa just 25 anys, la revista ‘Science’ publicava un estudi on s’explicava el descobriment del retrovirus que ara coneixem com a VIH. Poc després es va confirmar que els casos de sida apareguts a partir del 1981 eren producte d’aquest virus. Els doctors Josep Maria Gatell i Josep Mallolas ens ajuden a revisar la història d’aquesta pandèmia i l’efectivitat dels antiretrovirals.
Per entendre quin és el mecanisme d’acció dels fàrmacs antiretrovirals, cal recordar com actua el Virus de la Immunodeficiència Humana (VIH). Quan una persona s’infecta per VIH, aquest retrovirus s’enganxa als receptors de les defenses fins que penetra a la cèl·lula; a dins, amb l’ajuda d’una substància que s’anomena transcriptasa inversa, es replica i es multiplica. Finalment, una altra substància anomenada proteasa embolcalla els nous virus i aquests surten a l’exterior trencant la membrana de la cèl·lula, el qual suposa la destrucció de les defenses i la conseqüent reducció de la capacitat de resposta del sistema immunitari de l’individu, fet que porta a què la persona afectada pel VIH esdevingui vulnerable a qualsevol tipus d’infecció oportunista.
L’inici de la tragèdia
L’any 1981 es va diagnosticar el primer cas de sida al món, concretament als EEUU. Era l’inici d’una de les pandèmies més devastadores del segle XX i XXI, una tragèdia especialment cruel als països en desenvolupament, on la immensa majoria de la població no té accés als serveis sanitaris ni als tractaments pal·liatius d’aquesta malaltia, segons destaca Josep Maria Gatell, cap del Servei d’Infeccions de l’Hospital Clínic. A partir dels primers diagnòstics, es va posar en marxa una carrera contra rellotge per desenvolupar fàrmacs que redueixin la mortalitat provocada per la síndrome i, a llarg termini, per crear-ne vacunes efectives.
L’any 1986 es va identificar la variant II del VIH -de menor taxa d’incidència i agressivitat- i, de forma paral·lela, es va obtenir el primer tractament antiretroviral. Aquest primer fàrmac pal·liatiu de la sida, la Zidovudina (AZT), és un inhibidor nucleòsid de la transcriptasa inversa, és a dir, un medicament que impedeix la replicació del virus. Amb la mateixa acció es troben els inhibidors de la transcriptasa inversa anàlegs als nucleòtids.
Al llarg dels següents anys sorgiren medicaments de la mateixa família que ampliaven les possibilitats de tractament de la sida. No obstant, durant els primers deu anys dels antiretrovirals, els resultats van ser poc efectius, “només fèiem pessigolles al virus”, recorda el doctor Josep Mallolas, cap de l’Hospital de Dia del Servei d’Infeccions de l’Hospital Clínic.
Nous tractaments pal·liatius
L’arribada de la nova teràpia antiretroviral de gran eficàcia, entre els anys 1995 i 1996, va marcar un punt d’inflexió en la lluita contra el VIH i la sida. La irrupció d’una nova família de fàrmacs, els inhibidors de la proteasa (IP), va revolucionar el pronòstic dels malalts de sida. La funció dels IP és destruir els virus just abans de ser encapsulats per sortir a l’exterior de la cèl·lula, evitant la destrucció de les defenses.
En aquest nou període, també sorgeixen altres novetats com una variació del grup dels inhibidors de la transcriptasa inversa. En aquest cas es tracta d’una variant no anàloga als nucleòsids, més còmodes que els precedents. La importància d’aquest període radica en el fet que l’aparició de noves variants i famílies de fàrmacs permet fer un salt de la monoteràpia a la combinació de tractaments, molt més efectiu, el qual “suposa un descens notable de la mortalitat dels pacients seropositius”, explica amb entusiasme el doctor Josep Mallolas.
Un cop assolida la fita d’augmentar la supervivència dels pacients seropositius, “el repte era disminuir la toxicitat dels tractaments, aconseguint una millor tolerància a curt i llarg termini, menys efectes secundaris i fer-los més còmodes”, recorda el doctor Gatell.
En la primera meitat de la dècada del 2000, apareixen altres fàrmacs capaços d’actuar sobre noves dianes que impedeixen que els virus s’enganxin a la superfície de les defenses i, per tant, no hi entrin ni es repliquin. A l’any 2007, la UE va aprovar una nova família: els inhibidors de la integrasa, que actuen en una segona fase del virus, impedint que -tot i que s’hi hagi enganxat a la cèl·lula humana- aquest no pugui inocular el seu material genètic i multiplicar-se. Gràcies a la introducció de tots aquests nous fàrmacs, es van aconseguir els objectius de millorar la tolerància i reduir significativament la seva toxicitat.
Finalment, aquest mes de juny, l’avenç està protagonitzat per la comercialització d’Atripla, una combinació de tres fàrmacs ja existents –efavirenz, emtricitabina i tenofovir– que s’administraran en una sola presa al dia. De tota manera, el nou medicament només s’administrarà després d’estudiar les característiques dels pacients i no s’exclouen possibles efectes secundaris, donat que hereta d’un dels components la possibilitat d’afectar al sistema neurològic i psiquiàtric. Val a dir que aquesta “combinació de tres medicaments en una pastilla única suposarà un bon impacte psicològic”, segons Josep Maria Gatell, “però un problema que no tenim resolt és que el tractament s’ha de prendre durant tota la vida i, possiblement, segueixi sent així durant els propers 5 anys”, conclou.
Un factor important per fer front a la sida és la detecció precoç de la infecció del VIH. La realitat és que, en molts casos, no es descobreix l’existència d’una infecció d’aquest tipus fins que el procés ja està molt avançat. Aquest retard en la diagnosi, evidentment, redueix l’efectivitat del tractament. Per fer front a aquesta situació, en alguns països s’imposen proves diagnòstiques a les persones que poden estar infectades. El doctor Josep Maria Gatell considera més positiva l’educació entre els grups de risc i el personal sanitari, per tal que hi hagi una major consciència del benefici de fer-se el test serològic i que la decisió de fer-se la prova de la sida sigui presa de forma individual i voluntària.
En quant a les persones seropositives que poden rebre tractament, aquesta evolució i millora progressiva de les teràpies contra el VIH i la sida permet dir que, avui en dia, en la majoria dels casos tractats, el virus de la sida s’està convertint en una infecció crònica i no mortal. Per tant, la majoria de pacients seropositius tractats abans de desenvolupar la sida ja no es moren a causa de la síndrome. De fet, actualment, les persones seropositives moren pràcticament per les mateixes raons i a la mateixa edat que la població general. No obstant, “a Espanya hi ha un factor important que explica una part no menyspreable de la mortalitat dels pacients seropositius, l’hepatitis C; ja que el 50% del pacients la pateix i és causa de moltes complicacions”, diu el doctor Gatell.
Noves combinacions
El doctor Mallolas explica que existeixen més de 20 molècules de fàrmacs, les quals possibiliten més de 45 combinacions terapèutiques que es poden ajustar a les necessitats del pacient. Aquesta personalització del tractament és fonamental per tal que sigui efectiu. Es tracta d’un procés complex que es resol a través d’una valoració individual, en la qual influeix “la tipologia de virus, la farmacogenètica de la persona, ja que hi ha marcadors genètics que fan que la persona sigui més procliu a un tipus de medicació que a una altra, i, per últim, el règim de vida del pacient, perquè no totes les medicacions es prenen per igual. L’objectiu és que amb totes les eines que tenim a l’abast, puguem fer un vestit a mida del pacient”, indica Mallolas.
Malauradament, es donen casos en què el pacient presenta resistència als fàrmacs, però actualment es disposa d’una eina molt poderosa i revolucionària per a aquests casos: l’inhibidor de la integrasa.
Pel que fa a nous tractaments, el doctor Gatell assegura que “al llarg dels propers 3 o 4 anys, no hi haurà canvis substancials”. El doctor Mallolas afegeix que “l’eradicació del virus està, encara, molt lluny” i el desenvolupament de vacunes preventives es troba encara en el seu inici.
Experiència i futur
Respecte al fracàs de l’experiència de la vacuna antisida de Merck, el doctor Gatell considera que “va haver massa pressions socials i polítiques que dugueren a avançar l’estudi massiu sobre 3.000 persones”, moltes de les quals van acabar infectades pel VIH. “Si no tens un medicament que funcioni molt bé en laboratori, no has d’intentar cremar etapes i portar-ho a un assaig clínic massiu, per molt necessària que sigui una cosa”, sentencia Josep Maria Gatell.
Actualment, les veus autoritzades proposen fer un gir radical en les línies d’investigació en quant a la vacuna i començar de nou; “cal fer més recerca bàsica, de laboratori”, apunta el doctor Mallolas. En aquesta línia es troba l’HIVACAT, “un programa de recerca en el camp de la vacuna terapèutica i preventiva on hi participen investigadors de l’Hospital Clínic de Barcelona, de l’Hospital Universitari Germans Trias i Pujol i altres persones que s’han incorporat amb els recursos que ha generat el mateix HIVACAT”, acaba d’explicar el doctor Josep Maria Gatell. Caldrà esperar “3 o 4 anys per veure si hem tingut èxit”.
*Article publicat al Diari Avui.
